Основные сведения о формах эпилепсии и принципах хирургического лечения
Эпилепсия
(определение ВОЗ) Полиэтиологическое заболевание, обусловленное поражением головного мозга, характеризующееся повторными судорожными и/или другими приступами (припадками) и нередко сопровождающиеся изменениями личности. Эпилептический приступ (припадок)
Пароксизмальное состояние определенной клинической структуры, сопровождающееся специфическими изменениями биоэлектрической активности головного мозга. Международная классификация эпилепсий, эпилептических синдромов предполагает определение типов приступов (парциальные, генерализованные) и этиологического фактора. В соответсвии с этиологическим фактором, выделяют:
- Эпилепсию, связанную с локальным поражением мозга (локализационно-обусловленную, парциальную, фокальную);
- Генерализованную.
При локализационно-обусловленной эпилепсии разряд первоначально возникает в ограниченной области головного мозга. В зависимости от распространения разряда у больного могут возникать простые парциальные, сложные (комплексные) парциальные (протекающие с нарушением сознания) и вторично-генерализованые (сопровождающиеся развитием генерализованных судорог) приступы.
При генерализованной эпилепсии эпилептический разряд одновременно захватывает оба полушария. В рамках обеих форм выделяют:
- идиопатическую (первичную) эпилепсию;
- симптоматическую (вторичную, обусловленное очаговым поражением той или иной области головного мозга);
- криптогенную (также вторичную, при которой этиологический фактор остается неизвестным).
Этиологические факторы возникновения симптоматической эпилепсии
1. Последствия травм и воспалительных заболеваний головного мозга
2. Пороки развития головного мозга
3. Опухоли головного мозга
При небольших локальных поражениях доступных удалению хирургическое лечение наиболее успешно Основной метод лечения любой формы эпилепсии постоянный многолетний (часто пожизненный) прием противосудорожных препаратов.
Хирургическое лечение применяется в качестве дополнительного метода при неэффективности противосудорожной терапии. В качестве потенциальных кандидатов на нейрохирургическую операцию могут рассматриваться больные с локализационно-обусловленными симптоматическими и, реже, криптогенными формами заболевания. Идиопатические формы заболевания объектом нейрохирургического лечения не являются. Вопрос о возможности нейрохирургического вмешательства может быть поставлен только при наличии следующих условий:
Частые эпилептические приступы (более 2 в год), существенно ухудшающие качество жизни больного;
Резистентность к терапии противосудорожными препаратами (фармакорезистентность).
Допустимость хирургического вмешательства (высокая вероятность его эффективности при минимальном риске возникновения осложнений)
Фармакорезистентность - отсутствие значимого клинического улучшения (полного или почти полного контроля над приступами) на фоне адекватной противосудорожной терапии - непрерывного приема антиконвульсантов, подходящих по спектру действия в адекватных терапевтических дозах (устанавливаются врачом). Для установление факта резистентности при парциальной эпилепсии необходимо убедиться в отсутствии эффекта 3 классов препаратов: карбамазепины, вальпроаты и по крайней мере одного из «новых» лекарственных препаратов (топиромат, ламотриджил). Резистентными также считаются больные, у которых отмечаются явления лекарственной непереносимости. Отмена препаратов даже после успешно сделанной операции неизбежно приводит к рецидиву заболевания. После полного прекращения приступов поддерживающее лечение продолжают не менее 5 лет. Противопоказания к хирургическому лечению:
1. Прогрессирующие дегенеративными заболеваниями головного мозга, воспалительные процессы (менингоэнцефалитах).
2. Выраженные психические расстройства (риск ухудшения психического состояния после операции);
3. Глубокое слабоумие (оперативное лечение как правило неэффективно);
4. Наличие “псевдоэпилептических” приступов (приступов, напоминающих эпилептические, но не являющихся таковыми);
5. Негативное отношение к медикаментозному лечению или преднамеренные нарушения схемы лечения;
6. Недостаточность мозгового крообращения (риск развития стойких неврологических нарушений)
7. Диффузное поражение обширных областей головного мозга.
Эпилептогенная область (зона) - область головного мозга непосредственно связанная с генерацией эпилептического разряда, удаление которой является необходимым и достаточным условием для прекращения приступов. Целью прехирургического обследования больного является установление локализации эпилептогенной зоны и возможностей ее удаления. Залогом успешного хирургического лечения эпилепсии является точная диагностика! Нейрофизиологическое исследование
Является ведущим методом уточняющим локализацию эпилептического фокуса. Методы обследования могут быть разделены на “неинвазивные” и “инвазивные”. Диагностические методы, относящиеся к первой группе, включены в протокол обследования всех больных эпилепсией и должны применяться на этапе подбора противосудорожной терапии.
К неинвазивным методам относятся:
1. Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование с провоцирующими пробами (гипервентиляция, фотостимуляция, отмена антиконвульсантов, депривация сна, исследование ЭЭГ в состоянии физиологического и медикаментозного сна).
2. Компьютерный анализ ЭЭГ с пространственной локализацией фокуса патологической активности.
ЭЭГ-видеомониторинг
Решающее значение в разграничении моно или мультифокальной форм эпилепсии имеют электрофизиологические исследования, результаты которых оцениваются в процессе многократных записей ЭЭГ с использованием функциональных нагрузок. Уточнение локализации эпилептогенной зоны проводится на основе математического анализа с трехмерной локализацией зон генерации патологической активности. Весьма эффективным для выявления эпилептогенной зоны является исследование ЭЭГ во время сна. При этом не только выявляется эпилептическая активность, отсутствующая при бодрствовании, но и происходит увеличение частоты возникновения разрядов, нарастание их амплитуды и выраженности.
Уточнение зоны начала припадка рекомендуется проводить на основании ЭЭГ, зарегистрированной во время приступа. В последние годы для этой цели предпочтительным считается ЭЭГвидеомониторинг, когда одновременно регистрируется ЭЭГ и видеозапись поведения пациента, синхронно выводимые на экран при просмотре.
При недостаточной информативности неинвазивного исследования применяются инвазивные методы регистрации (с помощью электродов имплантированных в структуры головного мозга).
Магнитно-резонансная томография
Позволяет выявить минимальные структурные изменения в коре головного мозга, являющиеся причиной развития заболевания, а также уточнить границы предполагаемой зоны оперативного вмешательства.
Данные МРТ могут рассматриваться только в сочетании данными нейрофизиологического обследования. Выявление поражения при МРТ при отсутствии подтверждения его эпилептогеной роли нейрофизиологическими методами недостаточно для того, чтобы считать его причиной заболевания! Стандартная программа обследования больных эпилепсией
Включает МРТ в режиме Т1 и Т2 и Т2 FLAIR со сканированием в горизонтальной, сагитальной, а также в коронарной плоскости через височные доли с толщиной среза 5 мм.
При подозрении не наличие объемного образования показана МРТ с контрастным усилением
Стандартом является использование МРТ томографов с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тл
Другие программы могут использоваться для более детального изучения отдельных областей. МРТ по стандартной программе показана
Больным после первого неспровоцированного эпилептического приступа. Проведение МРТ является обязательным условием установление верифицированного диагноза.
Больным с повторяющимися эпилептическими приступами, наблюдающиеся с диагнозом эпилепсия или «эпилептиформый синдром» (последний диагноз является устаревшим).
Больным с повторяющимися пароксизмальными состояниями неясного генеза.
Больным с первично установленным диагнозом «первично-генерализованной» эпилепсии при наличии фармакорезистентности Проведение МРТ может быть отложено.
Больным, у которых эпилептический приступ возник на фоне черепно-мозговой травмы (ушиба головного мозга) или менингоэнцефалита, если по истечении острого периода заболевания приступы не повторялись
Больным в возрасте до 3 лет при однократном эпилептическом приступе. Данной категории больных МРТ исследование должно быть выполнено по достижении 3 летнего возраста
Больным с первично-генерализованными приступами не рецидивирующими после назначения фармакотерапии. МРТ должна быть выполнена при выявлении фармакорезистентности. Только случаях наличия абсолютных противопоказаний к МРТ (наличие имплантированных систем - кардио и нейростимуляторов и др.) - МРТ может быть заменена спиральной рентгеновской компьютерной томографией.
Современные модели нейростимуляторов с платиновыми электродами не являются противопоказанием к МРТ при условии их отключения на время проведения исследования. Виды оперативных вмешательств
- Удаление эпилептогеннго пораженя.
- Операции, направленные на предотвращение распространения эпилептического разряда разряда.
Удаление эпилептогенной зоны является наиболее радикальным методом хирургического лечения эпилепсии. Наилучшие результаты отмечаются при операциях на височной доле. При этом, оперативное вмешательство может быть успешным при ограниченных размерах этой зоны, располагающейся вне функционально значимых областей коры, удаление которой не приведет к развитию или нарастанию неврологического дефицита или развитию стойких психических нарушений. При невозможности или недопустимости удаления эпилептогенного поражения возможно применение операций, направленных на предотвращение распространения эпилептического разряда.
Следует помнить!
Любая нейрохирургическая операция представляет потенциальную угрозу для жизни и здоровья пациента, поэтому ее риск оправдан только в том случае если больному невозможно помочь другим способом.
Эффективность хирургического лечения напрямую зависит от возможности полного удаления эпилептогенного поражения. При его полном удалении прекращение приступов может быть достигнуто у 80% процентов пациентов.
При неполном удалении и множественных поражениях в некоторых случаях также возможно добиться существенного сокращения частоты приступов. Во всех случаях вопрос решается индивидуально в зависимости от результатов обследования. При применении комплексного клинико-инструментального исследования возможна максимально точная диагностика локализации эпилептгенного (вызывающего приступы) поражения коры головного мозга.
Операции по поводу симптоматической эпилепсии требуют применения микрохирургической техники и интраоперационного нейрофизиологического контроля. НИИ нейрохирургии распологает всеми необходимыми возможностями лоя проведения подобных операий. Опыт работы в данном направлении более 10 лет. В НИИ нейрохирургии проводится только хирургическое лечение больных эпилепсией. Все неинвазивные обследования, необходимые для уточнения показаний к операции проводятся амбулаторно. Организация лечения больных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко В НИИ нейрохирургии проводится только хирургическое лечение больных эпилепсией. Все неинвазивные обследования, необходимые для уточнения показаний к операции проводятся амбулаторно.
Больные госпиталилизуются только при наличии показаний к операции. В стационаре применяются только те виды нейрофизиологического обследования, которые связаны с имплантацией внутримозговых электродов.
Срок пребывания в стационаре после операции - 10 дней. Коррекция схемы противосудорожной терапии после операции проводится амбулаторно.
Амбулаторное обследование включает проведение нейрофизизиологического исследования (ЭЭГ, ЭЭГ-мониторинг) и МРТ с использованием специальных программ.
Оперативные вмешательства проводится с использованием микрохирургической техники и обязательным интраоперационным нейрофизиологическим контролем, позволяющим максимально точно определить границы области оперативного вмешательства и избежать появления неврологических осложнений.
Имплантация внутримозговых электродов производится с использованием высокоточного стереотаксического метода, позволяющего выполнить данную манипуляцию с минимальной травмой для ткани головного мозга. |
