|
Спастичностью называют пружинящее сопротивление мышц при их пассивном растяжении, характеризующихся зависящим от скорости растяжения мышцы усилением тонического стретч-рефлекса, что сопровождается повышением сухожильных рефлексов и мышечными клонусами [6]. Синдром спастичности встречается при ряде тяжелых неврологических заболеваний, таких как детский церебральный паралич, рассеянный склероз, последствия ОНМК, травм головного и спинного мозга. Спастичность мышц приводит к ограничению объема активных и пассивных движений, и затрудняет реабилитационное лечение. В дальнейшем спастичность приводит к формированию миогенных, а затем и фиксированных контрактур, что приводит к грубой деформации опорно-двигательного аппарата. Таким образом, лечение спастического синдрома представляет важную задачу [2,3,6,7].
Возможности консервативного лечения спастических синдромов в большинстве случаев ограничены. Применение нервно-мышечных блокад ботулиническим токсином у больных с диффузным повышением мышечного тонуса во многих мышечных группах оказывается неэффективным. Нечувствительность к препаратам и возникновение побочных эффектов терапии заставляют прибегать к более радикальным методам лечения спастического синдрома [2,3].
С середины 20 века получили широкое распространение деструктивные нейрохирургические операции на спинном мозге и периферических нервах: ризотомии (селективное пересечение чувствительных корешков), невротомии (селективное пересечение периферических нервов) и DREZ-операции (разрушение зоны входа задних корешков в спинной мозг). Однако, несмотря на высокую эффективность, эти операции сопровождались рядом осложнений, таких как неконтролируемая мышечная слабость, нарушения функций тазовых органов, болевой синдром. Деструктивные операции не позволяли дозировать и регулировать уровень мышечного тонуса, что создавало затруднения при реабилитационном лечении [10,15,16].
Дальнейшее развитие нейрохирургии и нейромодуляции привело в середине 80-х годов к созданию новой эффективной методики лечения спастического синдрома – хронической интратекальной терапии баклофеном с использованием имплантируемых помп. В отличие от деструктивных операций для достижения клинического эффекта не требовалось разрушения структур нервной системы, а клинический эффект можно было регулировать.
Баклофен является производным основного тормозного медиатора ЦНС гамма-амино-масляной кислоты (ГАМК). Этот препарат действует на уровне мотонейронов спинного мозга. За счет этого усиливается торможение мотонейронов и происходит угнетение миотатических рефлексов, а как следствие – снижение спастичности и гиперкинезов [5].
В ряде исследований доказана более высокая эффективность Баклофена по сравнению с противоспастическими препаратами других групп. Однако при приеме таблетированной формы Баклофен обладает низкой биодоступностью: соотношение его концентрации в крови к концентрации в спинномозговой жидкости составляет не более 10/1 [12]. В связи с этим для достижения клинического эффекта необходимо значительно увеличивать дозировку препарата, что вызывает появление побочных реакций. К наиболее частым побочным эффектам терапии Баклофеном у детей относятся сонливость, головная боль, атаксия (нарушения равновесия). В 10% случаев отмечается тошнота и бессонница. Следует отметить, что побочные эффекты у детей встречаются чаще, чем во взрослой популяции.
В связи с низкой доступностью Баклофена при приеме через рот и большим количеством побочных эффектов, были разработаны прямые способы доставки препарата в спинномозговую жидкость (ликвор). При непосредственном введении Баклофена в ликвор можно быстро достичь необходимой терапевтической концентрации препарата: до 400 мкг/день и более, в то время как при приеме через рот максимально возможная концентрация Баклофена в ликворе в 10 раз ниже [12]. Для интратекальной терапии (ITB) применяется жидкая форма Баклофена – Лиорезал (рис. № 1). Лекарственное средство Лиорезал для интратекального введения не рекомендовано для внутривенного, внутримышечного, подкожного или эпидурального введения.
Впервые сообщение об эффективном лечении спастичности за счет ITB было сделано R.Penn and J.Kroin в 1984 году. В дальнейшем появился ряд работ, показавших эффективность интратекальной терапии Баклофеном у больных рассеянным склерозом и последствиями травмы спинного мозга. В 1991 году появилось сообщение об эффективности введения Баклофена у больного ДЦП, а уже в 1993 году подтверждена эффективность применения ITB для лечения спастических форм ДЦП [5].
Целями хронической интратекальной терапии являются: контроль над спастическим синдромом, улучшение самообслуживания, улучшение ходьбы, улучшение функциональной дееспособности и независимости, снижение боли, ассоциированной со спастичностью, улучшение сна, повышение участия в реабилитационных мероприятиях, предотвращение или снижение риска спазмов и контрактур, облегчение гигиенического ухода.
Интратекальная терапия приводит к улучшению двигательных функций, оптимизации ухода за больными, снижению риска развития контрактур, устранению болевого синдрома, связанного с мышечными спазмами [11].
Для оценки эффективности предстоящей интратекальной терапии, производится баклофеновый скрининг-тест. Цель скрининг-теста заключается в оценке ответа пациента на введение интратекальной болюсной тест-дозы Лиорезал и определения приемлемости проведения длительной терапии. Тест заключается в однократном введении в спинномозговую жидкость 50 мкг Лиорезала. В случае неубедительного клинического эффекта вводится соответственно 75 и 100 мкг. Введение в спинномозговую жидкость большей дозы Баклофена может приводить к появлению побочных реакций: угнетению сознания, рвоте, возможна остановка дыхания. Скрининг-тест должен проводиться под медицинским контролем и с использованием соответствующего оборудования с прямым доступом к оборудованию для проведения реанимационных мероприятий [8,11].
Оценка динамики мышечного тонуса проводится через 3-6 часов после инфузии, когда наступает пик действия препарата. Динамика мышечного тонуса оценивается по шкале Ashworth. Снижение мышечного тонуса на 1 балл и более свидетельствует о положительном результате «скрининг-теста».
Для осуществления ITB применяются программируемые помпы Synchromed (Medtronic), Medstream (Codman). Помпа содержит в себе резервуар для хранения Лиорезала и устройство для дозированной подачи препарата в ликвор (рисунок № 2). Объем резервуара в зависимости от модели помпы составляет 18 мл, 20 мл и 40 мл. Батарея помпы рассчитана на срок работы от 5 до 7 лет, после чего требуется замена помпы. Программирование помпы осуществляется универсальным программатором посредством радиочастотной связи.
Лиорезал из резервуара поступает в катетер, который имплантируется в подоболочечное пространство спинного мозга. Уровень имплантации конца катетера зависит от формы заболевания. При нижнем спастическом парапарезе катетер имплантируется в область поясничного утолщения спинного мозга, в проекции средних грудных позвонков. При спастических тетрапарезах и спастико-гиперкинетических формах ДЦП катетер устанавливается на верхнегрудном или шейном уровне [5,7].
Операция производиться под общим наркозом. Положение больного на операционном столе – лежа на боку. Пункция подоболочечного пространства спинного мозга осуществляется на поясничном уровне. Продвижение катетера наверх контролируется рентгенологически. После достижения необходимого уровня катетер фиксируется к тканям при помощи специального якоря и дополнительно укрепляется швом (рисунок № 3).
Корпус помпы имплантируется в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки. В том случае, если у больного истончена подкожная жировая клетчатка, помпа имплантируется под апоневроз [13]. После имплантации корпус помпы обязательно фиксируется к апоневрозу при помощи швов (рисунок № 4).
Помпа заправляется Лиорезалом, программируется, устанавливается скорость подачи препарата. Для пациентов со спастичностью церебрального и спинального происхождения рекомендации по выбору первичной дозы после проведения имплантации одинаковы. Для использования при первой имплантации и с целью получения минимальной дозы 24 мкг/день, рекомендуется использовать концентрацию 500 мкг/мл.
Период титрации (подбора параметров интратекальной инфузии) составляет первые 60 дней после имплантации помпы. Ключевыми задачами этого периода являются: проведение послеоперационной оценки, титрация интратекальной дозы лекарственного средства, корректировка приема пероральных лекарственных средств, контроль пациента на предмет побочных явлений, признаков передозировки, недостаточной дозировки или необходимости отмены терапии.
После первых 24 часов после имплантации доза медленно увеличивается на 5 – 15 %, но не чаще чем 1 раз каждые 24 часа до момента достижения желаемого клинического эффекта.
Период поддержания дозы на постоянном уровне начинается спустя 60 дней после имплантации. Цель такого периода поддержания дозы состоит в поддержке мышечного тонуса в состоянии, как можно более близком к норме, а также в снижении частоты возникновения и степени тяжести спазмов без возникновения непереносимых побочных эффектов. В зависимости от индивидуального ответа и целей, установленных для каждого пациента, корректировка дозы может проводиться в течение 6 и более месяцев.
В течение периода поддержания дозы важно продолжать информировать пациента и лиц, осуществляющих уход за ним, для понимания всех потребностей пациента. Предлагаемые темы информирования следующие: симптомы развития инфекционного процесса, разрешение побочных явлений лекарственного средства, признаки и симптомы передозировки, недостаточной дозировки и отмены лекарственного средства, опасность при вождении и работе с машинами и механизмами, потенциальное воздействие алкоголя и других депрессантов ЦНС, важность соблюдения всех назначений, особенно повторных визитов для дозаправки помпы, процедуры оказания неотложной медицинской помощи, важность вызова врача при срабатывании сигнала помпы.
Если пациент начинает испытывать дискомфорт или непереносимые побочные эффекты, ежедневно следует снижать дозу на 10 – 20 % до тех пор, пока не уменьшатся или не исчезнут побочные эффекты. Следует снижать дозу медленно, чтобы свести к минимуму вероятность возникновения синдрома отмены.
Ведение пациентов со спастичностью часто может быть более эффективным при использовании программирования помпы на доставку лекарства с различными интервалами в течение дня. Например, некоторым пациентам может быть удобнее иметь в утренние часы меньший тонус мышц для облегчения одевания, и больший тонус в течения дня для перемещения и передвижения.
Пациенты с повышенными спазмами в ночное время могут потребовать увеличения скорости введения до 20% в час. Изменения скорости потока должны быть запрограммированы таким образом, чтобы начаться за 2 часа до момента получения желаемого клинического эффекта.
Подзарядка помпы Лиорезалом осуществляется при пункции заправочного порта, размещенного на передней поверхности корпуса помпы. В среднем эта процедура требуется 1 раз в 2-3 месяца. Точная дата заправки устанавливается врачом во время очередного визита. Эта дата соответствует приближению объема Лиорезала в помпе к минимальному значению, устанавливаемому в пределах 1-2 мл. При уменьшении содержания препарата ниже этого значения, помпа начинает подавать сигнал тревоги, который повторяется через каждый час и сигнализирует о необходимости немедленной заправки. В этом режиме помпа может проработать в течение нескольких дней, после чего запасы лекарства истощаются полностью. Недопустимо опустошать резервуар помпы целиком. Это приводит к появлению тяжелого синдрома отмены препарата и повреждению помпы.
Для процедуры подзарядки существует специальный одноразовый набор Pump refill kit, включающий в себя иглы для пункции помпы, заправочный шприц и бактериальный фильтр. Заправлять помпу без этого набора недопустимо. Для профилактики инфицирования резервуара, помпа снабжена бактериальным фильтром. При условии соблюдения правил асептики во время процедуры подзарядки помпы риск инфекционных осложнений минимален [9]. Процедура заправки баклофеновой помпы должна выполняться только квалифицированным специалистом, имеющим опыт работы с методикой ITB!
ITB в течение нескольких месяцев приводит к стойкому снижению спастичности в верхних и нижних конечностях. Помимо снижения мышечного тонуса в конечностях, ITB также имеет существенное влияние на тонус туловищной мускулатуры. Вместе с этим улучшаются локомоторные функции больных [5,8,11].
К основным побочным эффектам хронической интратекальной терапии относятся сонливость, вялость (в 30% случаев) и гипотония (в 15-20% случаев). Более редко встречаются тошнота, рвота и головные боли. В единичных случаях отмечаются расстройства мочеиспускания и стула по типу задержки. Побочные эффекты ITB наблюдаются, как правило, только в начале лечения и при наращивании дозы Лиорезала. При выходе на постоянную скорость инфузии побочные эффекты постепенно регрессируют.
К осложнениям ITB относят проблемы, связанные с передозировкой или недостаточным поступлением Баклофена в спинномозговую жидкость. Передозировка препарата является достаточно редким осложнением и наиболее часто связана с ошибками программирования помпы. Клинически она проявляется в виде появления сонливости, вялости, тошноты и рвоты. В более тяжелых случаях возможно выраженное падение артериального давления и угнетение дыхания. Появление симптомов передозировки требует немедленного обращения за медицинской помощью.
Недостаточное поступление Баклофена является более частой причиной осложнений ITB. К этому состоянию могут приводить:
1) истощение ресурса батареи или поломка механизма помпы
2) воздействие на помпу интенсивного электромагнитного поля
3) проблемы, связанные с катетером: перегибы, пережатие, обструкция, выпадение
4) ошибки программирования
Симптомами недостаточного поступления Лиорезала являются рецидив симптомов заболевания: резкое нарастание мышечного тонуса и гиперкинезов, тонические судороги, возможны эпилептические припадки. В более тяжелых случаях возможно появление симптомов полиорганной недостаточности [14]. Появление признаков недостаточной функции помпы требует немедленного обращения в специализированный центр, занимающийся ITB!
Нежелательные явления, связанные с использованием баклофеновой помпы, могут включать, но не ограничиваться, следующими: прекращение терапии по причине окончания срока службы устройства или выхода компонента системы из строя, изменение в рабочих характеристиках потока по причине выхода какого-либо компонента из строя, невозможность запрограммировать устройство по причине ошибки программатора или потери способности производить дистанционные измерения, неисправность входного отверстия катетера по причине выхода компонента из строя, изменения в работе катетера по причине его перекручивания, отсоединения, протекания, поломки, полной или частичной окклюзии катетера, смещения катетера, образования фиброзной ткани.
Таким образом, ITB является высокоэффективным методом коррекции спастического синдрома. Однако необходимость периодической подзарядки помпы Лиорезалом и угроза развития тяжелых осложнений в случае нарушений инфузии препарата накладывает определенные ограничения на широкое применение данной методики.
|
