Неврогенное нарушение  функций  тазовых  органов  возникает  в  результате  ряда  заболеваний. К  ним  относятся   травматическая  болезнь  спинного мозга, нарушения  спинального  кровообращения  по  ишемическому  или  геморрагическому  типу,  рассеяный склероз, спинномозговые  грыжи.   В  результате  нарушения  иннервации  возникают  расстройства  функций  мочеиспускания  и  дефекации.  Эти  расстройства  могут  носить  характер  недержания (императивных  позывов)   или  задержки.   В  том случае, если  у  пациента отсутствуют  признаки  обструкции  мочевых  путей,   для  лечения  нарушений  функций  тазовых   органов  может  эффективно   применяться  методика  сакральной  электростимуляции.    Методика  сакральной  нейростимуляции  заключается   в  имплантации  электрода  на  корешок  S3. В  этом  корешке  проходит  основная  масса  нервных   волокон, принимающих  участие  в  иннервации  детрузора  и  сфинктера  мочевого  пузыря.   Электрическое поле,  возникающее  вокруг  корешка,  модулирует  проведение  потенциалов  действия  по  нервным  волокнам.  Изменяя  параметры  электростимуляции: частоту, вольтаж  и  полярность  контактов,  можно  добиться   воздействия  как  на  функцию  опорожнения  мочевого   пузыря,   так  и  на   функцию  удержания  мочи.       Так  у  больных  с  задержкой   мочи,  активизируя  функцию  детрузора  можно   добиться  улучшения  функции  опорожения  мочевого  пузыря.   У  больных  с  недержанием  мочи  воздействуют  на  функцию  сфинктера, что  позволяет  увеличить время удержания  мочи   и уменьшить  количество актов мочеиспускания  в  день.    Для  того,  чтобы  определить  насколько  эффективно  будет  применение  методики  сакральной  нейростимуляции  в  каждом  конкретном  случае,  вначале  проводится   имплантация  тестового  электрода.  Электрод  имплантируется  пункционно   по  игле  под  рентгенологическим  контролем.  Обычно  процедура   проводится  под  местной  анестезией.  После  имплантации  в течение  одной-двух   недель  проводится  тестовая  электростимуляция   от  наружного  генератора   импульсов.    В  течение  этого  срока   подбираются   параметры  электростимуляции   и  оценивается   клинический  эффект.   В  том   случае,   если  у  больного  отмечается   хороший  клинический  эффект,  возникают   показания   для  имплантации   системы  для  хронической (постоянной) электростимуляции.  С  этой  целью   применяется  нейростимулятор  Intrerstim.  Корпус  стимулятора  имплантируется   в  подвздошную  область и  под   кожей  соединяется  с   сакральным  электродом.    Больной  управляет  стимулятором  при  помощи  пульта  дистанционного  управления,  по  мере  надобности  включая  и   выключая  его.     Срок  работы  внутреннего  источника  энергии  нейростимулятора  составляет  5-7 лет.  

Повреждение  ветвей  плечевого  сплетения  происходит   в  результате  травм,  носящих  различный  характер.  Это  может   быть  тракционное  воздействие,  в  результате  которого  могут  происходить  внутриствольные  разрывы  плечевого  сплетения;  ударное  воздействие,  в  результате  чего  стволы  сплетения  могут  повреждаться  между  ключицей  и  первым  ребром,  компремироваться  в  результате   формирования  гематомы  и т.д.  Наиболее  тяжелым  видом  повреждения  являются   отрывы  корешков,  формирующих   плечевое  сплетение,  от  спинного  мозга.   Часто  повреждение  плечевого   сплетения   является  результатом  автодорожных   травм  и   падения  с  мотоцикла.     

Клинически  травма  плечевого  сплетения  проявляется  в  виде   частичного  или   полного  паралича  мышц  руки,  расстройств  чувствительности  и  болевого  синдрома.  Спонтанное    восстановление  функций  после   травмы   плечевого  сплетения  возможно   в  течение  первых  3-6   месяцев  после  травмы  на  фоне  реабилитационного  лечения.   Отсутствие  признаков   восстановления   чувствительности  и  двигательных   функций  в  эти   сроки  является  показанием  для  проведения  обследования  с  целью  установления  характера  и  уровня  повреждения  плечевого  сплетения.    К  основным  методикам  обследования  относят:  МРТ  и  КТ-миелографию  шейного  отдела  спинного  мозга, обзорный  рентген  грудной  клетки,  стимуляционную   электромиографию,  УЗИ  стволов  плечевого  сплетения  и  нервов.   МРТ  и  КТ-миелография  позволяют  визуализировать  возможный  отрыв  корешков  от   спинного  мозга. При  обзорном рентгене  грудной  клетки  можно  увидеть односторонний парез диафрагмы, что  будет свидетельствовать  о  повреждении диафрагмального  нерва.  Стимуляционная   электромиография  позволяет  определить  приблизительный  уровень  повреждения,  оценить  проводимость по  нервным  стволоам  и  признаки  их  дегенерации.  УЗИ  стволов  сплетения  и  нервов  позволяет   оценить  характер   их повреждения,  наличие  разрывов  и   невром.      

Выбор методики  хирургической   реконструкции  плечевого  сплетения  зависит  от  характера  его  повреждения. В  любом  случае  обязательно  использование  микрохирургической  техники  и  интраоперационной  стимуляционной  электромиографии.    В  том   случае, если  нет  признаков  отрыва  корешков  от  спинного  мозга  и  имеются  данные  за  формирование  внутриствольной  невромы,  то   хирургическое  лечение  сводится  к  ревизии  стволов  плечевого  сплетения,  освобождения  их  от  рубцов (невролиз)  и  иссечению  невромы.  Неврома  возникает  в  результате  внутриствольного  разрыва  нервных  волоконон  и  последующего  их  разнонаправленного  разрастания.   Проведение  нервных  сигналов  через  неврому  невозможно.  Поэтому  в  ходе  операции  она  иссекается,  а  между   фасцикулярными  пучками  стволов   сплетения  вшиваются  вставки - трансплантаты  нервных  волокон,  которые   наиболее  часто  забираются  из  n.suralis на заднелателальной   поверхности  голени.  В  том  случае,  если  повреждение  плечевого  сплетения  происходит  на  нескольких  уровнях:  на  уровне  первичных  и  вторичных  стволов,  то  даже  адекватная  хирургическая  реконструкция  оставляет  немного  шансов  на  восстановление, так  как  путь  для  прорастания   нервных  волокон   оказывается  слишком   длинным.  В  этом  случае  применяется  методика  невротизации  периферических  нервов, утративших  свою   функцию,    в  обход  плечевого  сплетения.   Это  позволяет   сократить   путь  прорастания   нервных  волокон и  улучшить  результаты   восстановления.    Суть  невротизации  заключается  в  том,  что  в  утративший  свою  функцию  нерв  вшивается  нерв-донор.  Волокна   нерва-донора   прорастают    и  восстанавливают  нарушенную  функцию.  В  качестве  нервов-доноров  могут   использоваться   лареральный  и   медиальный   передний  грудной  нерв, торакодорзальный  нерв,  межреберные  нервы,  спинальная   порция  добавочного   нерва,  диафрагмальный  нерв,   двигательные   ветви  шейного  сплетения.   В  качестве  основных  нервов-рецепиентов     выступают  надлопаточный  нерв,  мышечно-кожный  нерв  и  подкрыльцовый  нерв.  В  функциональном  отношении   наибольшее   значение  имеет  восстановление  функции   мышечно-кожного  нерва, так  как   он обеспечивает  сгибание  руки   в  локтевом  суставе.  Следующим  по  важности  является  подкрыльцовый  нерв, обеспечивающий  отведение  руки  и  надлопаточный   нерв,  обеспечивающий  стабильность  плечевого  сустава.   Восстановление  функции  срединного  и   локтевого   нервов   представляется   маловероятным  из-за   слишком   большого   пути  для   прорастания  нервных   волокон.      При  отрыве   корешков,  формирующих   плечевое  сплетение,   от  спинного   мозга  невротизация   является  единственной  методикой   реконструкции.    Оптимальными  сроками  для   нейрохирургического  лечения  является   6-9  месяцев  после  травмы.  По  прошествии  18  месяцев  после  травмы   результаты  хирургического  лечения   резко  падают  вследствие  развития  валлеровской  дегенерации  нервных  волокон.     

    
Спастичностью  называют  пружинящее  сопротивление  мышц  при  их  пассивном  растяжении,  характеризующихся  зависящим  от  скорости  растяжения мышцы  усилением  тонического  стретч-рефлекса,  что  сопровождается  повышением  сухожильных  рефлексов  и  мышечными  клонусами [6].  Синдром спастичности встречается  при  ряде  тяжелых  неврологических  заболеваний, таких  как  детский  церебральный  паралич, рассеянный склероз, последствия  ОНМК,  травм  головного  и  спинного  мозга.   Спастичность мышц приводит к ограничению объема активных и пассивных движений,  и затрудняет реабилитационное  лечение. В дальнейшем спастичность приводит к формированию миогенных, а затем и фиксированных контрактур,  что  приводит  к  грубой  деформации  опорно-двигательного  аппарата. Таким  образом, лечение  спастического  синдрома представляет  важную  задачу [2,3,6,7].   
Возможности  консервативного лечения  спастических   синдромов в  большинстве  случаев  ограничены. Применение нервно-мышечных  блокад  ботулиническим  токсином  у  больных  с  диффузным   повышением  мышечного  тонуса   во  многих  мышечных  группах  оказывается неэффективным. Нечувствительность к препаратам  и возникновение  побочных  эффектов терапии      заставляют  прибегать  к  более  радикальным  методам  лечения  спастического  синдрома [2,3].
С  середины  20  века  получили  широкое  распространение  деструктивные  нейрохирургические  операции  на  спинном  мозге  и  периферических  нервах: ризотомии (селективное пересечение чувствительных корешков), невротомии (селективное пересечение периферических нервов) и DREZ-операции (разрушение зоны входа задних корешков  в  спинной   мозг).  Однако, несмотря  на  высокую  эффективность, эти  операции  сопровождались  рядом  осложнений,  таких  как  неконтролируемая  мышечная  слабость, нарушения  функций  тазовых   органов,  болевой  синдром.    Деструктивные  операции  не  позволяли  дозировать  и  регулировать  уровень  мышечного  тонуса,  что  создавало  затруднения  при  реабилитационном  лечении [10,15,16].  
Дальнейшее  развитие  нейрохирургии  и нейромодуляции  привело  в  середине  80-х годов  к  созданию  новой  эффективной  методики  лечения  спастического  синдрома – хронической  интратекальной  терапии баклофеном  с  использованием  имплантируемых   помп.   В  отличие  от  деструктивных  операций  для  достижения  клинического  эффекта  не  требовалось  разрушения  структур  нервной  системы,  а  клинический  эффект  можно  было  регулировать.   
Баклофен  является производным основного  тормозного   медиатора ЦНС гамма-амино-масляной кислоты (ГАМК).   Этот препарат действует на  уровне  мотонейронов спинного мозга. За  счет  этого   усиливается  торможение  мотонейронов и  происходит  угнетение  миотатических    рефлексов, а  как  следствие – снижение  спастичности  и  гиперкинезов [5].      
В  ряде  исследований  доказана  более  высокая   эффективность    Баклофена  по  сравнению  с   противоспастическими препаратами  других  групп.  Однако  при    приеме  таблетированной  формы Баклофен  обладает  низкой  биодоступностью: соотношение  его  концентрации  в  крови  к  концентрации  в спинномозговой жидкости  составляет не более 10/1 [12].  В  связи  с  этим  для  достижения  клинического  эффекта  необходимо  значительно  увеличивать  дозировку  препарата, что  вызывает  появление  побочных  реакций.  К  наиболее  частым  побочным  эффектам  терапии  Баклофеном  у детей  относятся  сонливость, головная  боль, атаксия (нарушения  равновесия). В 10% случаев  отмечается  тошнота  и  бессонница. Следует  отметить, что  побочные  эффекты  у  детей  встречаются  чаще, чем  во  взрослой  популяции.   
В  связи  с  низкой  доступностью  Баклофена  при    приеме  через рот и  большим  количеством  побочных  эффектов,  были разработаны  прямые  способы  доставки  препарата  в  спинномозговую   жидкость (ликвор).  При непосредственном  введении  Баклофена  в  ликвор  можно  быстро  достичь  необходимой  терапевтической  концентрации  препарата: до 400 мкг/день  и  более, в  то  время  как  при   приеме через рот  максимально  возможная  концентрация  Баклофена  в  ликворе  в  10  раз  ниже [12].  Для  интратекальной  терапии (ITB) применяется  жидкая  форма  Баклофена – Лиорезал (рис. № 1).   Лекарственное средство Лиорезал для интратекального введения не рекомендовано для внутривенного, внутримышечного, подкожного или эпидурального введения.       
  Впервые  сообщение  об  эффективном  лечении  спастичности  за  счет  ITB  было  сделано  R.Penn  and  J.Kroin  в  1984  году. В  дальнейшем  появился  ряд  работ, показавших  эффективность  интратекальной  терапии  Баклофеном у  больных  рассеянным  склерозом  и последствиями  травмы  спинного мозга. В  1991  году  появилось  сообщение  об  эффективности    введения  Баклофена   у  больного  ДЦП, а уже  в  1993  году  подтверждена  эффективность применения  ITB  для лечения спастических форм  ДЦП  [5].  
Целями  хронической  интратекальной  терапии  являются:  контроль  над  спастическим  синдромом, улучшение  самообслуживания, улучшение  ходьбы, улучшение функциональной  дееспособности  и  независимости, снижение боли, ассоциированной со  спастичностью,  улучшение  сна, повышение участия в реабилитационных  мероприятиях, предотвращение или  снижение  риска  спазмов и  контрактур, облегчение гигиенического  ухода.   
Интратекальная  терапия приводит к  улучшению двигательных  функций,  оптимизации  ухода  за  больными,  снижению  риска  развития  контрактур,  устранению  болевого  синдрома,  связанного  с  мышечными  спазмами [11].    
Для  оценки  эффективности предстоящей  интратекальной  терапии,  производится  баклофеновый  скрининг-тест. Цель скрининг-теста заключается в оценке ответа пациента на введение интратекальной болюсной тест-дозы Лиорезал  и определения приемлемости проведения длительной терапии. Тест   заключается  в  однократном   введении  в спинномозговую жидкость 50 мкг  Лиорезала. В  случае  неубедительного  клинического  эффекта  вводится  соответственно  75  и  100 мкг.    Введение  в спинномозговую жидкость большей  дозы  Баклофена    может приводить  к  появлению  побочных  реакций: угнетению сознания, рвоте, возможна  остановка  дыхания. Скрининг-тест должен проводиться под медицинским контролем и с использованием соответствующего оборудования с прямым доступом к оборудованию для проведения реанимационных мероприятий [8,11].                        
Оценка  динамики мышечного  тонуса  проводится  через  3-6 часов после  инфузии, когда наступает  пик действия  препарата.  Динамика  мышечного  тонуса  оценивается  по  шкале Ashworth. Снижение  мышечного  тонуса  на  1  балл  и  более  свидетельствует  о  положительном  результате  «скрининг-теста».                 
Для  осуществления  ITB  применяются  программируемые  помпы Synchromed (Medtronic), Medstream (Codman).  Помпа  содержит  в  себе  резервуар  для  хранения  Лиорезала      и  устройство  для  дозированной  подачи  препарата  в  ликвор (рисунок № 2). Объем резервуара в  зависимости  от  модели  помпы составляет 18 мл, 20 мл и 40 мл.   Батарея  помпы  рассчитана  на  срок  работы  от  5 до  7  лет,  после  чего  требуется  замена  помпы.    Программирование  помпы  осуществляется  универсальным  программатором  посредством  радиочастотной  связи.      
Лиорезал из резервуара поступает  в  катетер, который имплантируется в подоболочечное  пространство  спинного  мозга. Уровень  имплантации конца  катетера зависит от формы  заболевания. При  нижнем  спастическом  парапарезе катетер имплантируется в  область поясничного утолщения  спинного мозга, в  проекции средних грудных позвонков.  При  спастических  тетрапарезах  и  спастико-гиперкинетических  формах ДЦП  катетер устанавливается  на верхнегрудном  или шейном  уровне [5,7].  
  Операция    производиться   под  общим наркозом.  Положение  больного  на  операционном  столе – лежа  на  боку.  Пункция  подоболочечного  пространства  спинного мозга осуществляется  на поясничном уровне.    Продвижение  катетера  наверх  контролируется  рентгенологически.  После  достижения  необходимого  уровня  катетер  фиксируется  к  тканям  при  помощи  специального якоря  и  дополнительно  укрепляется   швом (рисунок № 3).     
 Корпус   помпы  имплантируется  в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки.  В  том  случае,  если  у  больного  истончена  подкожная  жировая  клетчатка,    помпа  имплантируется  под  апоневроз [13].  После  имплантации  корпус  помпы  обязательно  фиксируется  к  апоневрозу  при  помощи швов (рисунок № 4).                   
 Помпа  заправляется  Лиорезалом,  программируется, устанавливается  скорость  подачи  препарата.  Для пациентов со спастичностью церебрального и спинального происхождения рекомендации по выбору первичной дозы после проведения имплантации одинаковы. Для использования при первой имплантации и с целью получения минимальной дозы 24 мкг/день, рекомендуется использовать концентрацию 500 мкг/мл.
Период титрации (подбора параметров интратекальной инфузии) составляет первые 60 дней после имплантации помпы. Ключевыми  задачами  этого  периода  являются:   проведение  послеоперационной оценки,  титрация интратекальной дозы лекарственного средства,  корректировка приема пероральных лекарственных средств,  контроль пациента на предмет побочных явлений, признаков передозировки, недостаточной дозировки или необходимости отмены терапии.
После первых 24 часов после имплантации  доза  медленно увеличивается на 5 – 15 %, но не чаще чем 1 раз каждые 24 часа до момента достижения желаемого клинического эффекта.      
 Период поддержания дозы на постоянном уровне начинается спустя 60 дней после имплантации. Цель такого периода поддержания дозы состоит в поддержке мышечного тонуса в состоянии, как можно более близком к норме, а также в снижении частоты возникновения и степени тяжести спазмов без возникновения непереносимых побочных эффектов. В зависимости от индивидуального ответа и целей, установленных для каждого пациента, корректировка дозы может проводиться в течение 6 и более месяцев.   
В течение периода поддержания дозы важно продолжать информировать пациента и лиц, осуществляющих уход за ним, для понимания всех потребностей пациента. Предлагаемые темы информирования следующие: симптомы развития инфекционного процесса, разрешение побочных явлений лекарственного средства, признаки и симптомы передозировки, недостаточной дозировки и отмены лекарственного средства, опасность при вождении и работе с машинами и механизмами, потенциальное воздействие алкоголя и других депрессантов ЦНС, важность соблюдения всех назначений, особенно повторных визитов для дозаправки помпы, процедуры оказания неотложной медицинской помощи, важность вызова врача при срабатывании сигнала помпы.
Если пациент начинает испытывать дискомфорт или непереносимые побочные эффекты, ежедневно следует снижать дозу на 10 – 20 % до тех пор, пока не уменьшатся или не исчезнут побочные эффекты. Следует снижать дозу медленно, чтобы свести к минимуму вероятность возникновения  синдрома  отмены. 
Ведение пациентов со спастичностью часто может быть более эффективным при использовании программирования помпы на доставку лекарства с различными интервалами в течение дня. Например, некоторым пациентам может быть удобнее иметь в утренние часы меньший тонус мышц для облегчения одевания, и больший тонус в течения дня для перемещения и передвижения.
Пациенты с повышенными спазмами в ночное время могут потребовать увеличения скорости введения до 20% в час. Изменения скорости потока должны быть запрограммированы таким образом, чтобы начаться за 2 часа до момента получения желаемого клинического эффекта.    
Подзарядка  помпы  Лиорезалом  осуществляется  при пункции заправочного порта, размещенного  на  передней  поверхности корпуса помпы.  В  среднем  эта  процедура  требуется  1  раз  в  2-3 месяца. Точная дата заправки устанавливается врачом во время  очередного  визита. Эта дата соответствует приближению объема Лиорезала в помпе к минимальному  значению, устанавливаемому в пределах 1-2 мл. При уменьшении содержания  препарата  ниже этого значения, помпа начинает подавать сигнал тревоги, который повторяется  через  каждый  час и сигнализирует о необходимости немедленной заправки. В этом режиме помпа может проработать в течение нескольких дней, после чего запасы лекарства истощаются полностью. Недопустимо опустошать резервуар  помпы  целиком. Это приводит к появлению тяжелого синдрома отмены препарата и повреждению помпы.             
 Для процедуры  подзарядки  существует  специальный  одноразовый  набор  Pump refill kit, включающий  в  себя  иглы  для  пункции помпы, заправочный  шприц  и  бактериальный  фильтр.  Заправлять помпу  без этого  набора  недопустимо.   Для  профилактики  инфицирования  резервуара,  помпа  снабжена  бактериальным  фильтром.  При  условии  соблюдения  правил  асептики   во  время  процедуры  подзарядки  помпы риск  инфекционных  осложнений  минимален [9]. Процедура  заправки  баклофеновой  помпы  должна  выполняться  только  квалифицированным  специалистом, имеющим  опыт  работы  с  методикой  ITB!            
ITB  в  течение  нескольких  месяцев  приводит  к  стойкому  снижению  спастичности  в  верхних  и  нижних   конечностях. Помимо  снижения  мышечного  тонуса  в  конечностях, ITB  также  имеет  существенное  влияние  на  тонус  туловищной  мускулатуры. Вместе  с  этим  улучшаются  локомоторные  функции  больных [5,8,11].
К основным  побочным  эффектам  хронической  интратекальной  терапии  относятся  сонливость, вялость (в 30% случаев)  и  гипотония (в 15-20% случаев).  Более  редко  встречаются  тошнота, рвота  и  головные  боли.  В  единичных  случаях  отмечаются  расстройства  мочеиспускания  и  стула  по  типу  задержки.  Побочные эффекты  ITB  наблюдаются, как  правило, только  в  начале  лечения  и  при  наращивании  дозы Лиорезала.  При  выходе  на  постоянную  скорость  инфузии  побочные  эффекты  постепенно  регрессируют.  
К осложнениям  ITB  относят проблемы, связанные  с  передозировкой  или  недостаточным  поступлением  Баклофена  в  спинномозговую  жидкость.  Передозировка  препарата  является  достаточно  редким  осложнением и  наиболее  часто  связана  с  ошибками  программирования  помпы.  Клинически она  проявляется  в  виде  появления  сонливости, вялости, тошноты и рвоты.  В  более  тяжелых  случаях  возможно  выраженное  падение  артериального  давления  и  угнетение  дыхания.  Появление симптомов передозировки  требует  немедленного обращения  за медицинской помощью.                       
Недостаточное  поступление  Баклофена  является  более  частой  причиной  осложнений  ITB.  К этому состоянию могут  приводить:
1) истощение ресурса батареи или поломка механизма помпы
2) воздействие  на  помпу  интенсивного электромагнитного поля
3) проблемы, связанные  с  катетером:  перегибы, пережатие, обструкция, выпадение
4)  ошибки программирования

Симптомами недостаточного поступления Лиорезала  являются  рецидив  симптомов  заболевания: резкое  нарастание  мышечного  тонуса  и  гиперкинезов,  тонические судороги,  возможны эпилептические  припадки.  В  более  тяжелых  случаях  возможно  появление  симптомов  полиорганной  недостаточности [14].  Появление  признаков  недостаточной функции  помпы  требует  немедленного  обращения  в  специализированный  центр, занимающийся ITB!     
Нежелательные явления, связанные с использованием баклофеновой помпы, могут включать, но не ограничиваться, следующими:   прекращение терапии по причине окончания срока службы устройства или выхода компонента системы из строя, изменение в рабочих характеристиках потока по причине выхода какого-либо компонента из строя, невозможность запрограммировать устройство по причине ошибки программатора или потери способности производить дистанционные измерения, неисправность входного отверстия катетера по причине выхода компонента из строя, изменения в работе катетера по причине его перекручивания, отсоединения, протекания, поломки, полной или частичной окклюзии катетера, смещения катетера, образования фиброзной ткани.          
Таким образом, ITB  является высокоэффективным  методом  коррекции спастического   синдрома. Однако необходимость  периодической  подзарядки помпы  Лиорезалом и  угроза развития  тяжелых  осложнений  в  случае  нарушений  инфузии  препарата  накладывает определенные  ограничения  на  широкое применение  данной  методики.          
                                            

Спастические  синдромы являются  одной  из  основных  проблем  у больных  с  детским  церебральным  параличом (ДЦП). Важной  задачей  является  выбор  оптимальной  тактики  лечения  спастического  синдрома  в  каждом  конкретном  случае.   
Материал и методы: Оперировано 77 больных с ДЦП. Двадцатисеми больным с тяжелым  спастическим тетрапарезом выполнялась задняя селективная  ризотомия  на поясничном  уровне (SDR). Пятидесяти больным с   нижним спастическим  парапарезом (40 случаев) и умеренным спастическим тетрапарезом (10 случаев) производилась имплантация системы для хронической электростимуляции поясничного утолщения спинного  мозга (SCS).
Обследование больных  проводилось до операции, после операции  и  в  катамнезе (от 6 месяцев до 6 лет).                               
Результаты:  В раннем периоде мы отмечали  снижение мышечного тонуса  в  ногах  до  1-2 баллов после  SDR во всех случаях. После SCS также отмечалось снижение  мышечного тонуса в ногах, более выраженное в группе больных с нижним  спастическим  парапарезом (до 1-2 баллов).  
В катамнезе  клинический эффект был стабильным после SDR во  всех случаях. После SCS стабильный клинический эффект наблюдался  только  в  группе больных с  нижним  спастическим  парапарезом. Семь больных из этой группы прекратили проводить электростимуляцию спустя 1-2 года после операции ввиду  нормализации  мышечного  тонуса.  У всех больных  с тетрапарезом  клинический  эффект  электростимуляции  регрессировал  в  течение  нескольких  месяцев  после  операции.  
Заключение: SCS  может  быть методом выбора  у  больных ДЦП в  форме  нижнего  спастического  парапареза.  У больных со  спастическим  тетрапарезом  должна  применяться  SDR.    
     

Акушерский  паралич Эрба -  паралич  верхней группы мышц руки (плечо и плечевой пояс),  связанный  с  повреждением  во  время  родов  плечевого  сплетения.  Повреждение  плечевого  сплетения  может  быть  результатом  применения  родового  пособия: во  время  тракции  плода за  руку.  По  характеру  повреждения  различают  полные  и  частичные  повреждения.  При  полных  повреждениях  обычно  наблюдается  отрыв  корешков, образующих  плечевое  сплетение, от спинного  мозга.  При  неполных  повреждениях  отмечается частичное разрушение  нервных  волокон  внутри  ствола  сплетения.  Это  может  происходить,  например, при  сдавлении  ствола  между  ключицей  и  первым  ребром.  При  этом  в  области  травмы  образуется  так  называемая  неврома,  проведение  нервных  сигналов  через  которую  нарушено.    При  частичном  повреждении  в  ряде  случаев  возможно  спонтанное  восстановление  двигательных  функций.  При  полных  повреждениях  без  хирургического  лечения  двигательные  функции  не  восстанавливаются,  а  парализованные  мышцы  со  временеи  атрофируются. 

Показаниями  к  нейрохирургическому  лечению  акушерского  паралича  является  отсутствие  положительной  клинической  динамики  на  фоне  реабилитационного  лечения   в  течение  3  месяцев.  Оптимальным  сроком  для  операции  является  возраст  ребенка  от  3  до  6  месяцев.  Эффективность  хирургического  лечения  резко  падает  после  18  месяцев,  так  как  к  этому  моменту  происходит  полная  дегенерация  нервных  стволов  ниже  места  повреждения (валлеровская дегенерация).  Перед  операцией  выполняется  комплекс  специальных  обследований,  позволяющих  определить  место  и  характер  повреждения.   К  этим  обследованиям  относят:

1) электромиографию

2) МРТ плечевого  сплетения  и  шейного отдела  спинного  мозга

3) КТ-миелографию  

При  неполных  повреждениях  в  ходе  операции  выполняется  иссечение  невромы  и  вшивание  так  называемых  нервных  вставок - аутотрансплантатов  нервных  волокон, через  которые  будет  осуществляться  восстановление  проводимости  нервных сигналов.   При  полных  повреждениях, когда  имеет  место  отрыв  корешков  от  спинного  мозга,  выполняется  невротизация  нервных  волокон.    Эта  методика  заключается  в  том,  что  в  ствол  нерва,  потерявшего  иннервацию,  вшивается  ствол  другого  нерва.  Обычно  для  невротизации ветвей  плечевого  сплетения  используется  большой  грудной  или  межреберный  нерв. 

Сроки  восстановления  двигательных  функций при акушерском параличе Эрба после  нейрохирургического  лечения  составляют  3-6  месяцев.   Своевременно  выполненная  операция  является  достаточно  эффективной  и  позволяет  в  значительной  степени  восстановить  объем  движений  в  руке.       

С  2011  года  методика  хронической  интратекальной  терапии  баклофеном  с  использованием  имплантируемых  помп  начинает  активно  применяться  в  институте  нейрохирургии.   Регистрация  препарата  Лиорезал  интратекальный  завершена,  в  ближайшее  время  планируется  поставка  его  партии  в  Россию.  Импланатция  баклофеновой  помпы  эффективна  у  больных  со  спастическими  и  гиперкинетическими  формами  детского  церебрального  паралича,  спастическими  синдромами  в  результате  инсультов,  травм  головного  и  спинного  мозга.   Операции  планируется  начать  с  марта  2011  года.    Для  граждан  Российской  Федерации  эти  операции  выполняются  по  федеральным  квотам.     

С хронической болью надо обращаться к алгологу.  
Алголог (в некоторых статьях пишут альголог) – это специалист по лечению болевых синдромов. Если у нас болит зуб, мы же не идем к проктологу! Почему же, если у нас длительное время (более 2- 3 месяцев) болит голова, рука или нога, мы теряемся в догадках куда идти: то ли к неврологу, то ли к терапевту, то ли к хирургу, то ли к ортопеду, то ли к нейрохирургу…
Безусловно, если боль возникла впервые, скорее всего, она пройдет сама. Если боль эпизодическая, возникает редко и связана с физической или психической нагрузкой – это тоже легко поправимо. Большинство болевых синдромов легко поддаются обычным анальгетикам и не требуют ни серьезных вмешательств, ни даже консультации специалиста. Но если боль становится регулярной, продолжительной или, напротив, резко меняет свой характер, необходимо проконсультироваться у алголога и, возможно, провести ряд дополнительных исследований. 
С хронической болью обращаются к алгологу! Пожалуйста, запомните это относительно новое слово и передайте эту информацию всем своим близким и родным. Алголог сам построит план-алгоритм диагностики и лечения. При необходимости привлечет других специалистов.
Отсутствие эффекта от назначенного (терапевтом, неврологом) Вам консервативного лечения – это тоже повод обратиться к алгологу, особенно, если  существенного эффекта нет в течение  3 месяцев и более. 

Во многих случаях своевременное применение малоинвазивных методов лечения боли может существенно облегчить тяжесть болевого синдрома и уменьшить количество лекарственных средств. Хотелось бы надеяться, что данная информация позволит Вам вовремя обратиться к специалистам, а при необходимости, также своевременно перейти от консервативной терапии к минимально инвазивным методам современной функциональной нейрохирургии, т.е. сократить период задержки. Сокращение периода задержки, в свою очередь, позволит в оптимальные сроки провести необходимое комплексное лечение и предотвратить развитие тяжелых инкурабельных форм болевых синдромов, когда практически все методы уже бессильны.

Автор статьи  к.м.н. Эмиль Давидович Исагулян.