Препарат  Лиорезал  интратекальный  используется  для  заправки  баклофеновых  помп.  Они  применяются  у  больных  со  спастическими  и  гиперкинетическими  синдромами.  Это  широкая  группа  больных  с  детским  церебральным  параличом, вторичной  деформирующей  мышечной  дистонией,  последствиями  инсультов, черепно-мозговых  и  спинальных  травм.  На  сегодняшний  день  регистрация  препарата  Лиорезал  интратекальный,  длящаяся  уже около  двух  лет,  завершена.  В  настоящее  время  проводятся  государственные  испытания  препарата,  которые могут  занять около  3  месяцев.  После этого препарат поступит в аптечную сеть.  Таким  образом  уже  осенью  2010  года  в  нашем  институте  начнет  активно  применяться  методика  хронической  интратекальной  терапии с  использованием  имплантируемых  помп.             

Нас часто спрашивают: «Что такое хронический болевой синдром?»; «Какая боль относится к хронической?»; «Назовите, пожалуйста, примеры хронической боли?»; «Когда с болью необходимо обращаться к врачу?». Ниже мы приводим примеры диагнозов, где на первый план выступает болевой синдром в не зависимости от других проявлений основного заболевания.

Головная боль

Все головные боли условно принято разделять на первичные и вторичные, когда головная боль является одним из симптомов другого заболевания. Среди первичных хронических головных болей чаще других встречаются мигрень, головные боли напряжения, кластерные головные боли или пучковая головная боль или Хортоновская головная боль, затылочная невралгия, цервикогенная головная боль).

Болевые синдромы лица

Представлены, прежде всего, невралгией тройничного нерва. Боль в лице – прозопалгия. Необходимо выделять классическую форму невралгии тройничного нерва, и атипичные лицевые боли, на фоне невропатии тройничного нерва или вследствие других заболеваний, например, рассеянного склероза (РС). Самой тяжелой формой прозопалгий – болей в лице – является болевая анестезия лица, когда в зоне неприятного и без того болезненного онемения, возникают и/или периодически усиливаются постоянные интенсивные боли ноющего, жгучего характера.

Боль в грудной клетке

Боль в грудной клетке, не связанная с патологией внутренних органов, чаще представлена межреберной невралгией или невралгией межреберных нервов, нередко постгерпетической. Так называемый, постторакотомический болевой синдром может возникнуть после вскрытия грудной клетки по поводу операций на сердце, легких. Одной из частых причин болей в груди у женщин – это боли, возникающие после операций на молочной железе – постмастэктомический болевой синдром.

Боль в шее, спине (пояснице)

При болях в спине чаще других распространен  диагноз – радикулит или радикулопатия вследствие грыжи межпозвонкового диска, особенно если на МРТ видна эта «грыжа». Чем меньше мы оперируем на позвоночнике по поводу остеохондроза, тем меньше затем сталкиваемся с синдромом оперированного позвоночника. Этот синдром известный в англоязычной литературе, как FBSS –  FAILED BACK SURGERY SYNDROME – дословно – синдром неудавшейся операции на позвоночнике, может возникнуть при вполне удачном удалении грыжи межпозвонкового диска. То есть грыжа полностью удалена, рецидива нет, однако боль остается и даже может нарастать. Боль может локализоваться как в пояснице, так и в ноге, чаще и в пояснице и в ноге по ходу оперированного корешка. Точно причину болей после операций на позвоночнике не всегда можно установить. Наиболее часто встречаются неврогенные боли по ходу корешка, вследствие длительного сдавления грыжей. После удаления грыжи компрессия устраняется, однако внутриствольные изменения в корешке оказываются существенными или даже необратимыми. В таких случаях методом выбора обычно является хроническая нейростимуляция. Однако здесь имеются существенные ограничения:

1. боль не должна быть связана непосредственно с движением; 
2. общее количество операций на заинтересованном отделе позвоночника не должно превышать трех;
3. время от первых проявлений болевого синдрома не должно превышать 5 лет.

Хроническая боль в конечностях

Условно ее можно разделить на неврогенную, связанную с повреждением нервов и/или менее крупных ветвей нервных стволов и ишемическую, связанную с нарушением кровообращения.

Неврит, невропатия – основные показания к электростимуляции периферических нервов. Особенно хорошо поддаются нейростимуляции послеоперационные болевые синдромы. Здесь также имеется закономерность – чем меньше было произведено операций на конечности, тем лучше результат, т.е. тем полнее регрессирует боль.

Одни из самых тяжелых являются боли при повреждении крупных нервных стволов, чаще срединного и седалищного нервов (или его большеберцовой порции). Тогда может развиться каузалгия.

Ишемические боли в конечностях, чаще в ногах очень хорошо контролируются с помощью хронической нейростимуляции в не зависимости от типа и вида ишемии. На фоне хронической электростимуляции спинного мозга достаточно быстро заживают даже длительно незаживающие трофические язвы и раны у больных с нарушением кровообращения и ишемическим поражением конечностей. Если из-за позднего обращения ногу спасти уже не удалось, то часто с помощью электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга можно купировать или существенно уменьшить выраженность болей в культе конечности. Культевая боль очень хорошо контролируется с помощью нейростимуляции. 

Фантомный болевой синдром

Наконец, одним из самых тяжелых болевых синдромов является фантомный болевой синдром – ФБС. В отличие от боли в культе, фантомные боли редко контролируются с помощью электростимуляции спинного мозга. Однако хроническая электростимуляция головного мозга является практически безальтернативным методом борьбы с этой тяжелой болью. Необходимо отметить, что любые операции на культе конечности, направленные на устранение или уменьшение фантомной боли в лучшем случае могут принести только временное облегчение на 1-2 месяца и в итоге только усиливают фантомную боль.

В отечественной  литературе  достаточно мало книг, посвященных  проблемам детского церебрального паралича. А материалы по специализированным  видам  лечения детских церебральных параличей, таких как ботулинотерапия или нейрохирургическое лечение, вообще отсутствуют.   В то же самое время эта литература необходима с одной стороны для детских неврологов, занимающихся проблемами лечения и реабилитации больных со спастическими  и  гиперкинетическими  формами  детского  церебрального  паралича, а с другой стороны для родителей больных  детей, которым необходимо владеть информацией о современных способах лечения ДЦП, их преимуществах и недостатках.   С  этой целью  группа  функциональной нейрохирургии планирует  выпуск  популярной  книги для широкого круга читателей "Нейрохирургическое  лечение  двигательных  расстройств  при детских церебральных параличах". В этой  книге  будут освещены современные  взгляды на причины и  механизмы  развития  детских  церебральных  параличей  и их  отдельных  клинических  форм: спастической и гиперкинетической.  Также будут изложены  современные международные  методики  клинической  оценки  больных  ДЦП, в том числе  с  использованием  глобальных  стандартизированных  шкал.    Наиболее  подробно  в  книге  будут  рассматриваться  нейрохирургические  методики  лечения  спастических  и  гиперкинетических  синдромов  при  ДЦП,  преимущества  и  недостатки  различных  видов  операций.  Выход  книги  планируется  в  мае-июне  2010 года.      

Рассмотрим некий парадокс. C одной стороны – когда невролог видит на МРТ грыжу диска внушительных размеров, часто даже не проверяя неврологического статуса пациента, отправляет его к нейрохирургу. Нейрохирург, в свою очередь (иногда даже не проверив тщательно неврологического статуса пациента), эту грыжу успешно удаляет. Но если после успешного удаления грыжи остается или нарастает нейропатический болевой синдром невролог и нейрохирург смотрят в недоумении друг на друга и направляют больного к психиатру или в лучшем случае к реабилитологу. Когда пациент с болью после успешного курса реабилитации вновь возвращается к нейрохирургу, тот сделав МРТ, и нередко даже не найдя убедительных показаний к операции, делает диагностическую ревизию раны с целью удаления рубцово-спаечной ткани, чтобы потом невролог в свою очередь долго недоумевал по поводу сохраняющегося болевого синдрома уже после повторной операции.

С другой стороны – невролог «заботясь» о пациенте, не хочет его отправлять на хирургическое лечение болевого синдрома к функциональному нейрохирургу. Возможно, в представлении некоторых неврологов хирургия боли ассоциируется с разрушением нервных путей и структур центральной нервной системы, что не является методом функциональной нейрохирургии уже более 10 лет.

Анализирую данную ситуацию можно отметить следующее:

1. при скрупулезном расспросе и осмотре больного с применением нейроортопедического обследования, возможно пациенту и не потребовалась бы первая операция;
2. после удаления грыжи болевой синдром мог сохраниться вследствие длительного сдавления корешка и формирования нейропатической боли, которая, как известно, не связана с первопричиной и является самостоятельным заболеванием;
3. невропатическая боль – это болезнь, самостоятельная болезнь нервной системы. Так же как любое заболевание нервной системы хроническую боль необходимо лечить, а не глушить анальгетиками;
4. при своевременном выявлении синдрома нейропатической боли у пациента с оперированным позвоночником первое, что должно прийти в голову после 1 месяца безуспешного консервативного лечения – это имплантация тестового электрода.

Таким образом, своевременное вмешательство функционального нейрохирурга с проведением минимально-инвазивной процедуры – имплантации тестового электрода, (сравнимой по простоте выполнения с обычной блокадой) возможно, позволило бы существенно уменьшить выраженность болевого синдрома, избежать бесполезных повторных вмешательств на позвоночнике и существенно улучшить качество жизни пациента.

Возможно, тестовая ЭС и не произвела бы существенного обезболивающего эффекта. Но данная процедура позволяет своевременно понять валидность и эффективность метода в каждом конкретном случае при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения в течение первых 3-6 месяцев.

Именно первые 6 месяцев являются тем критическим периодом времени, после которого эффективность лечения начинает стремительно уменьшаться.

Несмотря на то, что по роду своей деятельности мне приходится чаще оперировать, в поликлинической практике часто встречаюсь с пациентами, у которых болевой нейропатический синдром не диагностирован или диагностирован, но лечение не соответствует современным стандартам лечения нейропатической боли, что безусловно влияет на его эффективность. Например, до сих пор иногда при нейропатической боли в качестве первой линии препаратов назначаются НПВП. Прегабалин или Габапентин назначаются курсами по 1-2 месяца без постепенного титрования дозы и без отслеживания в динамике положительных и побочных эффектов, т.е. без мониторинга эффективности лечения.

Мы никогда не стремимся оперировать. Мы занимаемся проблемой нейрогенной боли в комплексе. При необходимости корректируем назначения и отслеживаем эффективность в динамике. При показаниях выполняем блокады. Если медикаментозного лечения недостаточно или есть к этому показания применяем или рекомендуем добавить в комплекс лечения немедикаментозные методы консервативного лечения (акупунктуру, физиотерапевтические методы лечения).

Почти обязательно в комплекс мероприятий по лечению нейропатической боли входит психотерапия.

В сложных, но нерезистентных случаях мы стараемся направлять пациентов к специалистам: неврологам-алгологам, у которых больше опыта и времени для мониторирования консервативного лечения.

Операция по имплантации нейростимуляторов – это только один маленький этап в сложном комплексном лечении нейропатической боли. Дальнейшее перепрограммирование систем, оптимизацию программы ЭС мы производим сами или направляем к неврологам, которые обучены у нас методике перепрограммирования систем для хронической нейростимуляции. В США, во многих странах западной Европы эти процедуры давно уже проводят либо неврологи, либо специально обученный средний медицинский персонал.

Во многих случаях нейростимуляция полностью не избавляет пациентов от необходимости продолжения консервативного лечения. Оптимизацию консервативного лечения и разработку программы последующей реабилитации мы также проводим совместно с коллегами неврологами.

Теперь попытаемся все же ответить на вопрос – «Что делать, если после операции на позвоночнике осталась боль в спине и/или ноге?»

Ответов может быть множество и один из них – проконсультироваться у функционального нейрохирурга или алголога (специалиста по лечению болевых синдромов). Это необходимо сделать после первой же неудавшейся операции, до каких-либо повторных вмешательств, потому, что с каждой последующей операцией шансы на успех в лечении резко сокращаются. Так, что Вам решать делать повторные операции, принимать постоянно лекарства, прибегать к нетрадиционной медицине или… все же проконсультироваться у специалиста.

В  период  с  21  по  22  апреля  2010 года в  городе  Анапа  состоится  4 Всероссийская  с  международным  участием  научно-практическая  конференция "Здоровье населения - основа процветания  России".  На  конференции  будет  обсуждаться  широкий  круг  вопросов,  в  том  числе  вопросы  комплексного  лечения  детских  церебральных  параличей.  Планируется  решение  организационных  проблем  взаимодействия  нейрохирургов, невропатологов и реабилитологов  при  отборе  больных  со  спастическими  и  гиперкинетическими формами  детского  церебрального  паралича  для  нейрохирургического  лечения.  Срок  подачи  тезисов  на  конференцию - до  10  марта  включительно.                    

Применение баклофеновой помпы для лечения спастических синдромов было  начато с середины  80-х годов  после  открытия влияния  Лиорезала  на  мышечный  тонус. С 1993 года имплантация баклофеновой помы стала применяться  в  лечении спастических форм детского церебрального паралича.  Помпа обеспечивает прямую доставку Лиорезала в спинномозговую  жидкость, за  счет чего  значтельно  увеличивается  эффективность  лечения  по  сравнению  с  приемом  таблетированной формы препарата. В дальнейшем было установлено, что инфузия Лиорезала влияет  также и на гиперкинезы. Поэтому с 2001 года имплантация баклофеновой помпы  стала осуществляться у больных с гиперкинетическими формами детского церебрального паралича. По данным мультицентровых исследований эффективность этого вида лечения достигает 80% при спастических формах  и  60% при гиперкинетических формах детского церебрального паралича. Хроническая инфузия Лиорезала с использованием имплантируемых помп (ITB) в  настоящее время  широко применяется в Европе и США при лечении  не  только детских  церебральных параличей, а также при спастичности в результате травмы спинного мозга, инсультов, рассеяного склероза.  До настоящего времени применение этой методики в России  было  ограничено вследствие того, что Лиорезал не входил в список препаратов, зарегистрированных министерством здравоохранения РФ.  Однако в ближайшее время процесс регистрации Лиорезала должен быть завершен и в этом случае уже в 2010 году в НИИ нейрохирургии им Бурденко можно будет начать широкое применение методики хронической интратекальной инфузии Лиорезала.

В  апреле 2010 года в нейрохирургическом  институте им. Поленова (г. Санкт-Питербург)   состоится  очередная  9-я  Всероссийская  нейрохирургическая  конференция  "Поленовские  чтения".  Конференция  2010  года  будет  посвящена  памяти  великих  российских  ученых  И.Я. Раздольского,  А.В. Бондарчука  и И.С. Васькина,  труды  которых  являются  классическими  и  основополагающими  для  нейрохирургии  и  неврологии.  Политематическая  конференция  будет  касаться  всех  аспектов  нейрохирургии.  В  рамках  конференции  пройдут  конкурс  молодых  ученых  и  очередная  международная  школа,  посвященная  ишемическому  инсульту.